Хапчето: когато търговията се представя за медицина
д-р Мирослав Балчев
Виждаш реклама.
Човек на твоята възраст изглежда уморен. Забравя. Сърцето му не е това, което е било. Кръвоносните му съдове сякаш са започнали да стареят. Ставите го болят. Няма предишната енергия.
След няколко секунди всичко се променя.
Появява се продуктът.
Хапче.
Капсула.
Сироп.
Прахче.
И човекът отново се усмихва.
Разхожда се.
Работи.
Играе с внуците.
Паметта му е добра.
Сърцето е спокойно.
Животът отново е прекрасен.
Рекламата приключва.
А в главата на зрителя остава една мисъл:
„Май трябва да направя нещо за здравето си.“
И тук започва проблемът.
Защото рекламата не е поставила диагноза.
Не е измерила кръвното.
Не знае холестерола.
Не знае бъбречната функция.
Не знае какви лекарства вече приема човекът.
Не знае дали той изобщо има заболяването, което рекламата толкова умело му е напомнила.
Но вече му е предложила лечение.
Хапчето не е враг
Нека уточним това още в началото.
Тази статия не е срещу лекарствата.
Би било абсурдно.
Антибиотиците спасяват хора от инфекции, от които някога са умирали.
Инсулинът превръща диабет тип 1 от почти сигурна присъда в заболяване, с което човек може да живее десетилетия.
Антихипертензивните лекарства предотвратяват инсулти.
Статините намаляват сърдечносъдовия риск при подходящо избрани пациенти.
Антикоагулантите предпазват някои хора с предсърдно мъждене от мозъчен инсулт.
Анестезията, противоепилептичните лекарства, онкологичните терапии и още безброй медикаменти са едни от големите постижения на цивилизацията.
Проблемът не е хапчето.
Проблемът започва тогава, когато хапчето престане да бъде отговор на медицинска необходимост и се превърне в стока, за която трябва да бъде създадена необходимост.
Два противоположни въпроса
Лекарят би трябвало да започне с въпроса:
„От какво има нужда този човек?“
Търговецът неизбежно започва от другия край:
„На кого можем да продадем този продукт?“
И в двата въпроса няма нищо необичайно.
Лекарят упражнява медицина.
Търговецът упражнява търговия.
Проблемът възниква, когато вторият въпрос започне да изглежда като първия.
Когато продажбата се представя като грижа за здравето.
Първо тревогата, после продуктът
Човешкото тяло е идеална територия за реклама.
Всички остаряваме.
Всички понякога забравяме.
Всички се изморяваме.
Всички сме имали главоболие, безсъние, тежест в краката, подуване, болка в ставите, проблеми с храносмилането или притеснения за сърцето.
След 40, 50 или 60 години списъкът естествено расте.
Това създава практически безкраен рекламен пазар.
„За паметта.“
„За сърцето.“
„За кръвообращението.“
„За съдовете.“
„За черния дроб.“
„За простатата.“
„За ставите.“
„За имунитета.“
„За енергията.“
„За детоксикация.“
„За добър сън.“
Човек постепенно може да остане с впечатлението, че нормалният организъм представлява сбор от недостатъчно подпомагани органи, всеки от които чака своята таблетка.
Медицината започва с диагноза. Рекламата – с внушение.
Това е фундаменталната разлика.
Ако пациентът има високо кръвно налягане, ние първо го измерваме.
Ако подозираме диабет — изследваме кръвната захар и HbA1c.
Ако се тревожим за бъбреците — измерваме креатинин, eGFR, изследваме урината.
Ако мислим за нарушение на сърдечния ритъм — правим ЕКГ.
Тоест:
данни → диагноза → оценка на риска → решение → лечение.
Рекламният модел лесно обръща последователността:
продукт → тревога → предполагаем проблем → покупка.
Това не е медицина.
Това е маркетинг.
„Може би имате…“
Една от най-ефективните реклами не казва на човека:
„Вие сте болен.“
Това би било прекалено.
Тя само задава въпроси.
Уморявате ли се?
Забравяте ли?
Ставате ли нощем?
Тежат ли ви краката?
Имате ли понякога газове?
Трудно ли заспивате?
Кой човек след определена възраст няма поне един положителен отговор?
След няколко въпроса зрителят сам си поставя началото на диагнозата.
И тогава продуктът пристига като естествено решение.
Това е изключително ефективна психологическа конструкция, защото човек вече не чувства, че някой му продава.
Чувства, че сам е открил проблем със здравето си.
Когато нормалното стареене започне да прилича на заболяване
Това е особено плодородна територия.
Паметта на 70-годишния човек не е същата като на 20.
Мускулната маса се променя.
Кожата се променя.
Сънят се променя.
Зрението се променя.
Това не означава, че трябва безучастно да приемаме всяко влошаване като неизбежно.
Но съществува опасност всяка нормална възрастова промяна да бъде превърната в проблем, който чака продукт.
И тогава човек вече не остарява.
Той постепенно се превръща в постоянен потребител на средства срещу остаряването.
Страхът е великолепен продавач
Малко мотивации са толкова силни, колкото страхът за собственото здраве.
„Пази сърцето.“
„Не чакай да стане късно.“
„Погрижи се за мозъка.“
„Защити съдовете.“
Това са изключително силни послания.
Никой не иска инфаркт.
Никой не иска инсулт.
Никой не иска деменция.
И ако между този страх и една опаковка се създаде достатъчно убедителна асоциация, покупката вече изглежда не като разход, а като отговорно отношение към собственото здраве.
Но понякога най-отговорното действие е именно:
да не вземеш продукта.
Първо да установиш дали въобще ти е необходим.
„Продава се без рецепта“ не означава „трябва да го вземам“
Това е друга важна заблуда.
Без рецепта означава, че продуктът може да бъде отпускан без лекарско предписание при определени условия.
Не означава:
без риск;
подходящ за всеки;
полезен за профилактика;
необходим при напредване на възрастта;
съвместим с всички останали лекарства.
Дори добре познати медикаменти могат да създадат проблеми, ако бъдат използвани без показание.
Аспиринът например може да намалява риска от тромбози при определени пациенти и едновременно с това да увеличава риска от кървене.
Едно и също действие може да бъде лечебно в една ситуация и нежелано в друга.
Няма „добро хапче“ извън контекста на конкретния човек.
А хранителните добавки?
Тук границата между здраве и търговия става още по-размита.
Добавките се продават като таблетки, капсули и прахчета.
Стоят до лекарствата.
Понякога рекламата използва медицинска терминология.
Появяват се бели престилки, схеми на органи, кръвоносни съдове и стави.
Но хранителната добавка не е лекарство само защото е поставена в блистер.
В Европейския съюз здравните претенции за храните и добавките са регулирани: те трябва да бъдат ясни, точни и научно обосновани, а подвеждащите твърдения са забранени.
На практика обаче рекламното въздействие не се състои само от буквално изреченото.
Има музика.
Картини.
Лекарски символи.
Изображения на сърце или мозък.
Думи като „подпомага“, „грижи се“, „поддържа“.
И понякога човек може да остане с много по-силно впечатление от онова, което рекламата юридически е заявила.
Защо не рекламират изследването?
Представете си телевизионен клип:
„На 60 години проверете кръвното си налягане.“
„Изследвайте LDL.“
„Направете HbA1c.“
„Проверете бъбречната функция.“
„Ако пушите — спрете.“
„Ходете пеша всеки ден.“
„Намалете теглото.“
„Спете достатъчно.“
Това би било прекрасна реклама на здравето.
Само че в края няма какво да се продаде.
Кръвното налягане няма търговска марка.
Разходката няма патент.
Отказването от цигарите няма красива опаковка.
Нормалното телесно тегло няма блистер.
И тук се намира фундаменталният конфликт:
не всичко, което е полезно за здравето, е добра стока; и не всичко, което е добра стока, е необходимо за здравето.
Съществува ли „рекламна медицина“?
Не.
Това понятие всъщност съдържа противоречие.
Ако решението кой продукт да използваме произхожда от рекламата, това не е медицинско решение.
Медицината използва реклама, фармацевтичната индустрия използва маркетинг и лекарят работи в икономическа среда — тези светове неизбежно се срещат.
Но трябва да знаем къде е границата.
В Европейския съюз директната реклама пред гражданите на лекарства, отпускани само по лекарско предписание, е забранена. Контролът върху лекарствената реклама се осъществява от националните регулаторни органи и чрез саморегулация на индустрията.
Това ограничение не е случайно.
Обикновеният човек не разполага с достатъчно информация сам да оценява сложното съотношение между показания, противопоказания, лекарствени взаимодействия и риск.
Но търговското влияние не свършва с телевизионната реклама
Това е по-големият въпрос.
Световната здравна организация вече използва понятието „commercial determinants of health“ — търговски детерминанти на здравето.
СЗО включва сред механизмите на търговско влияние маркетинга, формирането на потребителски предпочитания, лобирането, политическото влияние и финансирането на изследвания и медицинско образование. Организацията едновременно подчертава, че частният сектор има и огромен положителен принос чрез създаването на лекарства, ваксини и здравни технологии.
Това уточнение е важно.
Не е необходимо да превръщаме фармацевтичните компании във враг.
Без тях модерната медицина би била невъзможна.
Компанията има право да печели от лекарство, което е разработила.
Изследването струва пари.
Производството струва пари.
Контролът на качеството струва пари.
Никой разумен човек не очаква лекарствата да се създават без икономически интерес.
Проблемът е конфликтът на интереси.
Пациентът има интерес да получи толкова лечение, колкото му е необходимо.
Производителят има икономически интерес да продава повече от своя продукт.
Тези два интереса могат да съвпаднат.
Но не са идентични.
А лобизмът?
Самата дума често се използва като синоним на корупция.
Това не е правилно.
Лобирането може да бъде законно и прозрачно участие на заинтересовани страни в политическия процес.
Фармацевтичната компания има право да изложи позицията си.
Лекарските организации — също.
Пациентските организации — също.
Учените — също.
Проблемът започва, когато икономическата мощ започне непропорционално да влияе върху правилата, информацията или научната среда.
СЗО посочва като потенциални механизми на корпоративно влияние именно лобирането, политическите дарения, финансирането на научни изследвания и въздействието върху информационната среда.
Следователно въпросът не е:
„Има ли лобизъм?“
Въпросът е:
„Има ли прозрачност, конфликтите на интереси известни ли са и кой има последната дума?“
Последната дума трябва да принадлежи на доказателствата и интереса на пациента.
Когато лекуваме лабораторния резултат, а не човека
И тук съществува друга опасност.
Отклонението в един показател може да се превърне в център на цялото внимание.
Но човекът не е LDL.
Не е HbA1c.
Не е PSA.
Не е кръвно 145/90.
Лабораторните показатели са инструменти за оценяване на риск и заболяване.
Те не са самостоятелни пациенти.
Доброто лечение трябва постоянно да пита:
Каква реална полза ще получи този човек?
Ще живее ли по-дълго?
Ще има ли по-малък риск от инфаркт?
По-малък риск от инсулт?
Ще бъде ли по-функционален?
Ще се чувства ли по-добре?
И каква е цената в нежелани реакции?
„За всеки случай“
Може би това са трите най-опасни думи в самолечението.
Ще пия нещо за сърцето — за всеки случай.
Нещо за паметта.
Нещо за кръвта.
Нещо за черния дроб.
Няколко витамина.
Магнезий.
Омега-3.
Аспирин.
Някакъв „ноотроп“.
Не защото има доказан проблем.
А защото човек иска да прави нещо.
Това човешко желание е разбираемо.
Пасивното чакане ни кара да се чувстваме беззащитни.
Хапчето създава усещане за действие.
Всяка сутрин го взимаме и чувстваме, че инвестираме в бъдещето си.
Но в медицината действието не винаги е по-добро от бездействието.
Понякога правилното медицинско действие е:
да измерим;
да наблюдаваме;
да отслабнем;
да се движим;
да спрем цигарите;
да спрем алкохола;
да не започваме ненужно лекарство.
Хапчето е изключително удобно
То има едно огромно психологическо предимство пред начина на живот.
Приема се за секунди.
Разходката изисква час.
Хапчето не се поти.
Физическата активност — да.
Хапчето не изисква да отслабнем.
Не ни кара да променяме храненето си.
Не ни лишава от цигарата.
Не изисква да легнем по-рано.
Затова на човека лесно може да му се стори, че медицината се намира в опаковката.
Но много от най-силните профилактични действия никога няма да бъдат опаковани в блистер.
Парадоксът на добре информирания пациент
Интернет трябваше да направи пациента по-информиран.
И го направи.
Но едновременно го направи и по-достъпен за реклама.
В джоба си носим устройство, което знае какво търсим.
Ако веднъж потърсим „забравяне“, „простата“, „висок холестерол“ или „болки в коленете“, много скоро започваме да виждаме продукти за точно тези проблеми.
Вече не е необходимо рекламата да намери аудиторията си.
Аудиторията сама се е идентифицирала.
И затова медицинската грамотност днес означава не само да знаем повече за заболяванията.
Трябва да се научим да разпознаваме кога някой използва това знание, за да ни продава.
Най-важният въпрос преди всяко ново хапче
Той е удивително прост:
„Какво точно лекувам с него?“
След него идват още няколко:
Как е доказано, че имам този проблем?
Каква е очакваната полза?
Колко голяма е тя?
Какъв е рискът?
Колко дълго трябва да го приемам?
Какво ще стане, ако не го вземам?
Има ли нефармакологична алтернатива?
Това са медицински въпроси.
„Видях го по телевизията“ не е медицинско показание.
„На моята възраст сигурно е полезно“ — също.
От една реклама може все пак да има полза
Има един интересен парадокс.
Рекламата може да уплаши човека за собственото му здраве.
Това не е непременно лошо, ако след това той направи правилното.
Не да купи рекламираното хапче.
А да отиде да си измери кръвното.
Да изследва кръвната захар.
Да провери холестерола.
Да се прегледа.
Да се замисли за теглото си.
Да започне да ходи повече.
Тогава рекламният импулс е преобразуван в истинска профилактика.
Рекламата казва:
„Купи.“
Медицината трябва да отговори:
„Първо провери.“
Жертви на хапчета?
Да, има такива.
Има нежелани лекарствени реакции.
Има лекарствени взаимодействия.
Има предозиране.
Има ненужно лечение.
Има полипрагмазия — особено при възрастните.
Но би било несправедливо да наречем пациентите просто „жертви на хапчетата“.
Хапчето няма намерения.
То е химично вещество.
В правилния човек, в правилната доза и по правилното показание може да спаси живот.
В неправилния човек може да бъде безполезно или опасно.
Затова истинският проблем не е:
Хапчето.
А въпросът:
Кой реши, че ни е необходимо — диагнозата или рекламата?
Истинската профилактика няма рекламна пауза
Най-добрата профилактика често е скучна.
Кръвно налягане.
Холестерол.
Кръвна захар.
Тегло.
Движение.
Сън.
Ваксинации.
Профилактични изследвания според възрастта и риска.
Отказ от цигарите.
Разумно хранене.
Няма чудо.
Няма „революционна формула“.
Няма капсула, която да замени всичко това.
И вероятно никога няма да има.
Хапчето трябва да бъде последствие, не начало
Това може би е най-краткото заключение.
Хапчето трябва да идва след въпроса.
След прегледа.
След измерването.
След диагнозата.
След оценката на риска.
След преценката на ползата и вредата.
И понякога след всичко това отговорът ще бъде:
„Да, трябва да го приемате.“
Тогава хапчето е медицина.
Друг път отговорът ще бъде:
„Не ви е необходимо.“
И това също е медицина.
Защото медицината не се измерва с броя на предписаните таблетки.
Измерва се с ползата за човека.
Когато търговията се облече в бяла престилка
Няма нищо лошо в търговията.
Няма нищо лошо в печалбата.
Няма нищо лошо компания да получи възнаграждение за лекарство, което е разработила и което спасява човешки живот.
Но бялата престилка има различно предназначение от търговския етикет.
Затова границата трябва да бъде ясна.
Медицината пита: „Какво е най-добро за този човек?“
Търговията пита: „Как да продадем този продукт?“
И двете са законни човешки дейности.
Но само едната трябва да решава какво да има в чашката с лекарства на нощното ни шкафче.
Нека продуктът не търси заболяване.
Нека заболяването, когато действително съществува, търси правилното лечение.
И когато следващия път рекламата ни накара да почувстваме, че непременно трябва да „направим нещо за здравето си“, нека наистина направим нещо.
Да измерим.
Да изследваме.
Да попитаме.
Да проверим.
И едва тогава, ако има нужда —
да вземем хапчето.
